Патогенез, факторы риска и особенности лечения пролапса гениталий и цистоцеле
Введение. Известно, что частота пролапса гениталий (ПГ) у женщин 50–80 лет составляет от 30 до 40 %, при этом риск оперативного лечения является максимальным в возрастной группе пациенток 60–70 лет [2, 3]. Данное заболевание в значительной степени снижает качество жизни женщин, нередко приводит к нарушениям их социальной адаптации последних [2, 4].

В настоящее время специалисты все больше сходятся во мнении, что комбинированные формы этой патологии, в частности, сочетание ПГ с различными формами инконтиненции требуют реализации междисциплинарного подхода при диагностике, выборе тактики лечения и реабилитации данной категории пациенток [2, 7, 9, 40]. В свою очередь это обусловливает необходимость анализа имеющихся сведений о распространенности, особенностях этиологии и патогенеза и современных подходах к лечению ПГ, в том числе цистоцеле.

Цель исследования – анализ литературных данных об особенностях проявлений и лечении пролапса гениталий, в частности, цистоцеле.

Распространенность цистоцеле. По данным Американской ассоциации урологов, хирургическое лечение ПГ и/или стрессового недержания мочи требуется каждой девятой женщине, таких пациенток около 7 млн в США и развитых странах [31], а у каждой четвертой (старше 60 лет) выявляются различные варианты формы ПГ [19]. Из этой категории пациенток у 34 % отмечается наличие цистоцеле, у 19 % женщин ректоцеле, в 14 % случаев выпадение матки [18].

Handa V. et al. (2004), при обследовании 412 женщин в рамках исследования Women’s Health Initiative показали, что годовая заболеваемость цистоцеле составляет 9, 3 случая на 100 чел. [17].

В исследовании с участием 16616 женщин с сохранной маткой было показано, что распространенность цистоцеле составила 34, 3 %, тогда как ректоцеле 18, 6 % [18]. При анализе данных обследования 10727 женщин после гистерэктомии было показано, что распространенность цистоцеле составляет 32, 9 % [16].

Этиология и патогенез. Специалисты Американской ассоциации урологов классифицируют ПГ в зависимости от этиологического фактора, то есть дефекта тазового дна и заинтересованного органа. В качестве причины развития цистоуретроцеле выступают следующие анатомические дефекты:

- паравагинальный (латеральный) ;

- поперечный;

- срединный (центральный) ;

- дистальный (уретроцеле) [4, 12].

Паравагинальный дефект образуется в случаях, когда пубоцервикальная фасция разделяется в месте ее латерального прикрепления выше внутренних запирательных мышц на уровне сухожильной дуги тазовой фасции. Это приводит к развитию цистоуретроцеле, такие дефекты, как правило, способствуют развитию стрессовой инконтиненции.

Поперечный дефект представляет собой разделение пубоцервикальной фасции от места прикрепления к перицервикальному кольцу в области верхней трети влагалища. В этом случае дно мочевого пузыря может пролабировать через переднюю стенку влагалища. При изолированном повреждении развивается проксимальное цистоцеле без гипермобильности уретры. Такая ситуация редко осложняется инконтиненцией, поскольку уретра остается достаточно поддерживаемой [24, 35].

Срединный дефект - это повреждение центральной части пубоцервикальной фасции, на которой расположен мочевой пузырь. Стенки влагалища соединяются с внутритазовой фасцией и пубоуретральными связками над медиальными краями лобково‑копчиковой мышцы. В этом случае повреждение приводит к формированию уретроцеле, однако изолированные срединные дефекты наблюдаются редко, сочетаясь, как правило, с латеральным либо паравагинальным дефектом [8].

К основным факторам риска развития ПГ относят: возраст, избыточный вес, количество родов естественным путем, осложненные роды, гистерэктомию, дисплазии соединительной ткани [30]. Связывают риск развития пролапса и с занятиями спортом, например, показана, высокая частота этого состояния у женщин репродуктивного возраста, служивших в десантной дивизии американской армии, имевших большое количество прыжков с парашютом [11].

Другими факторами риска, провоцирующим выпадение или опущение тазовых органов, можно считать хронические заболевания кишечника и легких. Запоры, которые провоцируют интенсивное натуживание, упорный кашель вызывают многократное усиление внутрибрюшного давления, следствием чего является перерастяжение мышечно‑фасциальных структур, поддерживающих внутренние половые органы.

Многие авторы рассматривают в качестве одного из главных факторов развития пролапса беременность и роды. По результатам обследования более 2 тысяч пациенток, риск пролапса повышен у рожавших, его уровень связан с количеством родов [34]. Считают, что каждые последующие роды повышают риск прогрессии ПГ на 10–20 % [38]. Тем не менее установлено, что у большинства рожавших женщин ПГ развивается спустя довольно длительный срок после родов [14]. Ряд авторов считают, что для формирования этой патологии важно не только количество родов, но и их особенности. В частности, показано, что риск пролапса увеличивается при осложненном течении беременности и родов, при использовании хирургических пособий в родах, при родах крупным плодом, разрывах промежности [14, 39]. В исследовании Swit S. et al. (2001) было показано увеличение распространенности пролапса гениталий на 24 % при повышении массы плода на 1 кг (при естестенных родах) [37].

К развитию ПГ способствует и гистерэктомия (ГЭ), хотя сведения об этом пока противоречивы. Показано, что ГЭ повышает риск пролапса гениталий, в то же время развитие клинически значимой патологии наблюдается через много лет после этого вмешательства [28]. В одном из исследований частота хирургического лечения ПГ у женщин, перенесших ГЭ, составила 29 на 1000 чел. в год против 16 на 1000 в год у женщин с сохранной маткой [28]. В то же время результаты исследования Women’s Health Initiative свидетельствовали о том, что распространенность ПГ в группе с сохранной маткой существенно превосходила аналогичный показатель у женщин, перенесших ГЭ [18].

В настоящее время в качестве важнейшего фактора риска ПГ рассматривают дефект соединительной ткани связок, поддерживающих эти органы. Это мнение подтверждается тем, что ПГ выявляется и у нерожавших пациенток. Некоторые исследователи рассматривают этот патологический процесс в качестве разновидности грыжи [29]. Приводятся сообщения о наследственных формах ПГ, а также о том, что с этим патологическим состоянием ассоциированы такие болезни, как синдром Марфана. По данным Rinne K. M. , Kirkinen P. P. (1999), в Финляндии частота семейной формы ПГ составляет 30 % [33].

Доля женщин с цистоцеле увеличивается нередко в период климактерических нарушений и после них [17]. Так, Olsen A. et al. (1997), оценивая корреляцию ПГ с возрастом, показали, что количество пациенток, прооперированных по этому поводу, составило 1, 24 (на 1 тыс. женщин в год) в группе от 50 до 59 лет; в группе от 60 до 69 лет значение этого показателя составило 2, 28, тогда как в группе от 70 до 79 лет – 3, 43 [31].

Сообщают и о гормональных нарушениях, как этиологическом факторе развития ПГ. Так, Moalli P. et al. (2003) при обследовании женщин после хирургического лечения ПГ, в том числе цистоцеле и недержания мочи, продемонстрировали относительно низкий риск развития этих патологических состояний у пациенток, которые получали заместительную гормональную терапию [28]. Однако в исследовании Women’s Health Initiative, выполненном с участием 270 женщин, не выявлено значимых различий по частоте развития ПГ у пациенток, принимавших гормональные препараты и плацебо [18].

В работе Karam J. et al. (2007) был выполнен иммуногистохимический анализ экспрессии эластина и ширины эластиновых волокон в биоптате передней стенки влагалища у 33 пациенток в постменопаузе, которым была выполнена оперативная коррекция цистоцеле, и 10 женщинам контрольной группы после радикальной цистэктомии. Был сделан вывод, что экспрессия эластина у пациенток с ПГ была несколько ниже, составив 10, 6 против 14, 4 %. Ширина эластиновых волокон у женщин с пролапсом составила 0, 9 мкм, в то время как в контрольной группе - 1, 8 мкм.

Особенности лечения. В последние годы в развитых экономических странах в год выполняется более 200 000 вмешательств для устранения ПГ, при этом максимальная доля таких операций выполняется в возрасте 60-69 лет (62, 1 на 10 тыс. женщин). Около 58 % хирургических вмешательств производится пациенткам моложе 60 лет, при этом 13 % требуется повторное вмешательство в течение последующих 5 лет [3, 5, 36].

В основе современной концепции хирургического лечения ПГ лежит так называемая «трёхуровневая влагалищная поддержка» (проксимальная, средняя латеральная и дистальная), разработанная Delancy J. O. L. (1990), согласно которой 3 уровня этой поддержки формируют фасциально‑мышечные слои тазового дна [3, 13]. На первом уровне верхняя треть влагалища и матка поддерживаются волокнами маточно‑копчиковой и кардинальной связок, которые позволяют фиксировать верхнюю часть влагалища выше тазовой диафрагмы.

Дистальный уровень поддержки обеспечивается промежностью и урогенитальной фасцией, поэтому все исследователи обращают внимание на необходимость восстановления анатомических соотношений тазового дна при выполнении любых реконструктивно-пластических операций.

Мышцы тазового дна окружены фасциями, обеспечивающими поддержку стенок влагалища, прямой кишки, мочевого пузыря и промежности. Ряд специалистов считают, что фасции не подвергаются дистрофическим изменениям, присутствуя на поверхности мышц всегда [20].

Ряд исследователей сходятся во мнении, что женщинам с ПГ следует проводить хирургическое лечение на доклинической стадии [20, 27]. В то же время многие пациентки обращаются за помощью на выраженных стадиях пролапса.

Рассматривая хирургические вмешательства, которые выполняются при ПГ, следует отметить, что наиболее радикальным из них считают влагалищную гистерэктомию (ВГЭ), при необходимости с фиксацией культи влагалища к крестцу. Это вмешательство травматично, занимает много времени, не всегда выполнимо вследствие наличия соматических заболеваний и ограничений анестезии у отдельных пациенток. Большинство исследователей считают необходимым восстановление тазового дна при выполнении любого вмешательства по поводу ПГ [23, 25].

В качестве современного метода многие авторы рассматривают абдоминальную сакрокольпопексию (СКП), выполняемая как открытым доступом, так и лапароскопическим, а также с использованием робототехники [26]. Другие специалисты в качестве эффективного подхода к лечению ПГ оценивают влагалищную крестцово-остистую фиксацию матки либо культи влагалища [25].

По данным современной литературы, наиболее эффективным и надёжным методом лечения при рассматриваемой патологии считается абдоминальная сакропексия. При этом ряд специалистов полагают, что сакропексию следует применять в тех случаях, когда была предпринята одна или несколько попыток более простых тазовых операций, не следует начинать с этого вмешательства [3]. Эффективность данной операции составляет 93–100%, что обусловлено следующими особенностями:

    фиксацию к крестцу выполняют по физиологическому направлению влагалищной оси;
    собственные ослабевшие ткани укрепляют синтетическим материалом;
    длину влагалища сохраняют [3, 10].

В целом абдоминальная СКП, выполняемая открытым либо эндоскопическим доступом, признана в настоящее время в качестве наиболее эффективной процедуры лечения рассматриваемой патологии. В то же время высока продолжительность этой операции, составляя 142 мин [1], при этом у пожилых пациенток следует минимизировать длительность вмешательства, как правило, из-за наличия соматических заболеваний и высокого риска осложнений при выполнении анестезиологического пособия. Для лапароскопического доступа характерна высокая эффективность с точки зрения анатомических результатов, при этом не отмечается увеличения частоты осложнений наряду с меньшей длительностью госпитализации данной категории пациенток [27]. В то же время данный вид операции требует высокого опыта хирурга для его выполнения.

Гаспаровым А. С. и др. (2014) была выполнена оценка и сопоставление особенностей и эффективности различных хирургических методов коррекции пролапса тазовых органов. В исследование были включены 120 пациенток с 4-й стадией пролапса тазовых органов, которым были проведены различные виды хирургических вмешательств («манчестерская» операция, влагалищная гистерэктомия, сакропексия, вентрофиксация лапароскопическим доступом). Авторы выбирали метод вмешательства с учётом возраста пациентки, её желания сохранить матку, наличия или отсутствия патологии со стороны матки или придатков, характера сопутствующей соматической патологии. Было показано, что эффективность различных видов оперативных вмешательств, выполняемых при пролапсе тазовых органов 4-й стадии, сравнима по отдалённым результатам лечения. Вентрофиксация матки в сочетании с задней кольпоперинеорафией и леваторопластикой оказалась наименее продолжительной по времени операцией, отличалась наименьшей кровопотерей и меньшими сроками госпитализации по сравнению с «манчестерской» операцией, влагалищной гистерэктомией и сакропексией в сочетании с реконструктивной операцией на промежности. Ни в одном случае не выявлено тяжёлых осложнений [2].

Следует отметить, что в последние годы для реконструкции тазового дна широко используют синтетические материалы [22, 36]. Проведены исследования использования синтетических имплантов [6], появляются сообщения о том, что применение сеток для задней пластики не всегда целесообразно в связи с увеличением частоты осложнений наряду с отсутствием однозначных преимуществ по эффективности такого рода вмешательств [15, 32].

Заключение. Анализ данных литературы свидетельствует, что пролапс гениталий, в частности, цистоцеле, является актуальной проблемой современной урогинекологии. Частота ПГ у женщин в возрасте 50–80 лет составляет 30–40 %, при этом риск подвергнуться оперативному лечению пролапса достигает своего максимума в возрасте 60–70 лет. Показано, что основными факторам риска развития этой патологии являются возраст, избыточный вес, количество естественных и осложненных родов, гистерэктомия, а также дисплазия соединительной ткани (преимущественно наследственная).

Следует отметить, что до настоящего времени не существует стандартов медицинской помощи пациенткам с цистоцеле. Тем не менее общепризнанно, что при выборе метода хирургического лечения следует исходить из результатов гинекологического обследования и соматического состояния пациентки. Нередко выбор варианта оперативного лечения цистоцеле определяется опытом хирурга и особенностями лечебного учреждения [20]. Безусловно, при проведении дальнейших исследований особенностей этой патологии необходимо учитывать качество жизни пациенток после хирургического лечения.